בשורה לחולי הלב ולחולים במחלת כלי דם היקפית: לראשונה נמצא במחקר פורץ דרך שתרופה נוגדת קרישה מהדור החדש מפחיתה אירועי לב חוזרים, שבץ מוחי, תמותה וצורך בקטיעת גפיים

לאחרונה נמצא במחקר פורץ דרך ברפואה בשם “מצפן”:

COMPASS: Cardiovascular Outcomes for People Using Anti-coagulation Strategies

המחקר שפורסם באוקטובר 2016  בעיתון היוקרתי  New England Journal of Medicine הראה שהתכשיר נוגד קרישה מהדור החדש בשם ריברוקסבן (קסרלטו, חברת באייר) במינון נמוך של 2.5 מ”ג פעמיים ביום בתוספת לאספירין 100 מ”ג ליום הפחית אירועי לב (כגון אוטם שריר הלב) ותמותה בהשוואה לאספירין 100 מ”ג בלבד בחולים במחלה כלילית כרונית במעקב של כשנתיים, מלווה בעליה בדימומים לא ממיתים.  מדובר באוכלוסית אעד גדולה ביותר – חולים במחלת לב כרונית. כ 5-10% מחולים במחלת לב כרונית יפתחו אירועי לב חוזרים כל שנה. אוכלוסית החולים במחלת לב כלילית כרונית הולכת וגדלה בעולם ולמרות טיפולים למניעה שניונית לפי ההנחיות המקובלות, כולל סטטינים, אספירין, אנזים המהפך ועוד. אחוז אירועי הלב החוזרים מהווה בעיה טיפולית לא קטנה ועומס כלכלי על המבטחים. בעשור האחרון לא היו מחקרים רבים שהראו ירידה בתמותה בטיפולים תרופתיים בחולים אלה.

התכשיר ריברוקסבן רשום בעולם ובישראל למניעת קרישי דם ותסחיפים סיסטמים וריאתיים בחולים עם הפרעת קצב מסוג פרפור עליות ועם סכנה גבוהה לתסחיפים. כשהוא ניתן להתוויה זו הוא ניתן במינון של 20 מ”ג ליום או 15 מ”ג ביום אם קיימת ירידה בתפקוד הכיליתי.

מחקר ה COMPASS כלל 27,395 חולים יציבים במחלת לב כלילית כרונית ומחלת כלי דם היקפיים מ 33 מדינות. במחקר היו 3 זרועות טיפוליות: ריברוקסבן 2.5 מ”ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ”ג ליום, ריברוקסבן 5 מ”ג פעמיים ביום בשילוב של אספירין 100 מ”ג ליום וזרוע שלישית: טב. אספירין 100 מ”ג ביום בלבד.  המטרה הראשונית של המחקר היתה לבדוק האם מתן טבליות ריברוקסבן במינון נמוך מפחית משלב של תמותה קרדיווסקולרית, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב. המחקר הופסק טרם-עת כעבור 23 חודשים לאור התוצאות המרשימות של ירידה של 24% במטרה הראשונית בחולים שנטלו משלב של ריברוקסבן 2.5 מ”ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ”ג לעומת אלה שנטלו אספירין בלבד 100 מ”ג ליום. קבוצת החולים שנטלה ריברוקסבאן 5 מ”ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ”ג ליום לא הראו יעילות קלינית. מחקר זה הראה גם יעילות המשלב של ריברוקסן 2.5 מ”ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ”ג בתוצאים המשניים שכללו מניעה של שבץ מוחי לבד, אוטם שריר  הלב, אירועים איסכמיים לגפיים או מוות ממחלת לב כלילית. משלב הטיפולים הביא לירידה משמעותית של 22% במוות קרדיווסקולרי ושל 18% במוות מכל סיבה. משלב הטיפול גרם ליותר דימומים (עליה של 70%), בעיקר במערכת העיכול, אולם לא דימום מוחי או דימום קטלני.  היעילות הקלינית (כאשר לוקחים בחשבון את התמותה הקרדיווסקולרית, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, דימום קטלני, דימום סימפטומטי לאיבר קריטי) היתה משמעותית גדולה ב 20% במשלב הטיפול התרופתי לעומת הטיפול באספירין בלבד.

מחקר ה COMPASS כלל תת-מחקר עם 7470 חולים עם מחלת כלי דם היקפית PAD (peripherl artery disease). 4129 חולים עם PAD סימפטומטיים, 1919 עם מחלה בכלי הדם הקרוטידים ו-1422 עם ankle-brachial index (ABI) < 0.90. גם בתת מחקר זה הראה המשלב של ריברוקסבן 2.5 מ”ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ”ג ליום יתרון משמעותי על פני אספירין 100 מ”ג ליום בלבד הן עם אירועים קליניים עיקריים

MACE (major adverse cardiovascular events) אבל גם על major adverse limb events (MALE), כולל אירועים איסכמיים של הגפיים וירידה משמעותית בצורך באמפוטציות. המחקר הראה שטיפול במשלב של ריברוקסבן 2.5 מ”ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ”ג ביום ב 1000 חולים עם PAD במשך 21 חודשים מנע MALE  ב-27 חולים במחיר של 12 דימומים עיקריים, רובם כאלה שניתן היה לתקן.

COMPASS הוא המחקר הראשון שהראה יעילות קלינית משמעותית בקבוצת חולים עם PAD ותת-מחקר זה פורסם המחקר פורסם בעיתון LANCET.

לאור הצלחת המחקר נשאלת עולה השאלה איך ליישמו אצל  חולי הלב בישראל. אין ספק שמדובר בטיפול למניעה משנית ולאור התוצאות המרשימות של מחקר ה COMPASS ותת המחקר בחולי PAD, הירידה המשמעותית באירועי לב חוזרים, שבץ מוחי ותמותה יקנו לטיפול מקום חשוב באוכלוסית חולים גדולה זו בין שאר התרופות למניעה משנית, ובוודאי בחולים עם PAD ובחולים עם מחלת לב כרונית בסיכון מוגבר,. בוודאי אם יהיו אלה חולי לב לפחות מעל שנה מאירוע כלילי חד, עם סכנת דמם נמוכה יחסית ועם רמת שומני דם במטרה. טיפול משלב זה הינו חלק חשוב  בהמשך לטיפול בשומני הדם, ביתר לחץ דם וגורמי סיכון אחרים. לא ירחק היום והמשלב התרופתי יהיה חלק מטיפול קוו ראשון בתנאי שעלותו תהיה סבירה.

טלפון לשאלות פרופ’ שכטר מיכאל – 052-35999384, 052-6667025, 03-5302645 פרופסור יהודה אדלר 052-6667138